Irrigation Nasale et EBP
Le Nez : Un organe incontournable
Guillaume COLLET
Cette page est issue de la Conférence présentée par Hugues GAUCHEZ (kinésithérapeute, Président Fondateur de l’Association Française mucoviscidose et kinésithérapie, Enseignant et Formateur pour la Société pour la Promotion de la Rééducation Respiratoire) le 7 Novembre 2019, pour laquelle nous le remercions !
Une partie du contenu est issue d’une présentation du Dr Virginie Prulière-Escabasse (Service ORL du CHI de Créteil, Responsable du Groupe ORL et mucoviscidose de la Société Française de la Mucoviscidose) et du Symposium présenté à la SFROL 2015 par le Pr Ludovic LE TAILLANDIER DE GABORY (ORL, Service d’ORL, de chirurgie cervico-faciale et d’ORL pédiatrique, CHU de Bordeaux)
Sommaire
Le nez : organe de relation
Trois Fonctions
La première, et la plus évidente, est l’olfaction. Le nez est en cela une porte d’entrée sensorielle majeure.
La deuxième est le conditionnement de l’air.
- Tout d’abord le nez permet une Régulation des débits aériens. Jusqu’à 30L/min le nez suffit aux apports d’oxygène, au-delà la bouche est nécessaire. Le cortex réagit aux apport d’O2 : le patient obstructif cherche de l’air frais ; l’utilisation d’un ventilateur améliore donc les épreuves d’effort
- Ensuite, le nez permet une filtration, une humidification, et un réchauffement de l’air.
Le nez joue enfin un rôle dans l’immunité : toute lésion du septum nasale provoquera une croute, et donc une porte d’entrée d‘infection.
Pourquoi laver le nez ?
« le nez est la seule partie du poumon que l’on peut toucher »
Le nez est une porte d’entrée pour les virus et aérocontaminants. Laver le nez, c’est :
- Réduit le risque d’infection et de surinfections des voies aériennes hautes
- Réduire les symptomes du nez et des sinus
- Réduire la consommation de médicaments en cas d’infection respiratoire
- Mieux respirer, améliorer le confort et la qualité de vie :
- Sommeil
- attention en classe
- bien-être
- odorat
- plaisir de bien manger…
Anatomie des Fosses Nasales
- Géométrie des fosses nasales : complexe et profonde
- Volume des fosses nasales : 14 à 20 cm3 chez l’adulte ; 2 à 3 cm3 chez le nourrisson
- Surface totale des fosses nasales : 310 cm2
- Surface à laver (hors sinus) : 125 cm2
Lavage de nez et EBP
Le lavage de nez a longtemps été une pratique empirique
Il existe désormais des preuves (1) (2) (3) d’efficacité pour une prise en charge spécifique par le lavage nasal :
- Pour traiter
- Pour prévenir l’aggravation ou la survenue de pathologies
Le lavage nasal est désormais le traitement de 1ère intention des pathologies naso-sinusiennes et des soins post-opératoire.
Mais aucune de ces recommandations ne précise le « comment faire ».
Consensus et recommandations internationales
Dans quelles pathologies ou symptômes proposer le lavage nasal ?
Rhinites
- Aigues : rhinopharyngite, rhume, bronchite
- Chroniques : allergiques ou non
Chirurgie endonasale
Rhino-sinusite chronique et Mucoviscidose
Interrogatoire et symptômes (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
Obstruction nasale
Gênante à l’effort, l’obstruction nasale entraine une respiration buccale, des troubles du sommeil, des ronflements…
Elle est très fréquente (81% des patients), et génère un inconfort permanent dans 32% des cas : elle a le même impact que la crise d’asthme sur la vie quotidienne.
Dysosmie
Le nez est impliqué dans 85% de la perception du goût, bien plus que la bouche elle-même.
Une rhinosinusite chronique peut en outre entrainer une anosmie ou dysosmie (déformation des odeurs perçues). Elle doit donc être recherchée devant une perte d’appétit. Elle toucherait 7% des enfants.
A noter également un risque de cacosmie (confusion des goûts).
Céphalées et douleurs faciales
La rhinosinusite chronique peut engendrer des céphalées et des douleurs faciales, journalières dans 23% des cas. Il convient d’en préciser la localisation, la durée, la fréquence. Une hypoxie nocturne doit également être recherchée.
Déformation faciale, hypertélorisme
La rhinosinusite chronique peut engendrer une déformation nasale ou un hypertélorisme (fosses nasales agrandies, élargissement de la racine du nez), qui doit interpeler le praticien.
Syndrome de la bouche ouverte
Il s’agit, chez le nourrisson, de dormir « projeté » en arrière, avec la langue plaquée sur la mandibule. La respiration est alors buccale.
Exploration
L’endoscopie nasale
Elle permet de mettre en évidence une rhinosinusite oedmatopurulente avec ou sans polypes.
Plusieurs tableaux peuvent être observés :
Le scanner des sinus
On observe des opacités partielles ou totales des cavités sinusiennes. L’atteinte est diffuse antérieure ou postérieure.
Comment traiter l’atteinte ORL dans la mucoviscidose ?
- Augmenter le drainage des fosses nasales
- Eradiquer le foyer bactérien sinusien
Bénéfices cliniques de l’irrigation nasale
Congestion nasale chez les nourrissons et jeunes enfants
Chez les nouveau-nés, la respiration est physiologiquement nasale
La combinaison de lavage et d’aspiration nasale
- Diminuent les symptômes de rhinite aigue (20) (21)
- Réduisent la respiration buccale (20)
- Améliorent la qualité de vie (20)
- Préviennent les épisodes de rhinites (21)
La combinaison lavage nasal + aspiration est plus efficace dans la prévention des complications (21)
Bronchiolite chez les nourrissons et jeunes enfants
D’après une étude clinique (22) impliquant 133 nourrissons admis aux urgences pour bronchiolite, avec une saturation de 88 à 94% ; l’intervention proposée était une irrigation nasale avec solution isotonique.
Résultat : Un lavage nasal seul avec solution isotonique améliore la Saturation en Oxygène de 53% dès les premières minutes Vs l’absence de lavage.
Rhinite allergique chez l’adulte et l’enfant
Une méta-analyse (23) de 10 études cliniques, regroupant 400 patients (enfants et adultes) montre que l’irrigation nasale :
- Diminue les symptômes du nez de 28%
- Diminue la consommation de médicaments de 62%
- Améliore la qualité de vie de 28%
- Accélère la clairance mucociliaire de 31%
Infection des Voies Respiratoires Supérieures : Rhinite aigue, rhinosinusites (24) (25) (26)
En cas de rhinite aigüe, le lavage nasal prévient l’apparition des symptômes (27).
En cas de sinusites récurrentes, une irrigation nasale quotidienne (28) réduit les symptômes, améliore la qualité de vie, et diminue la consommation de médicaments.
Rhinosinusite chronique (29) (26) (30)
Chez l’adulte
Le lavage nasal permet une réduction de la sévérité des symptômes de 41% (31) (32) (28).
L’irrigation nasale avec une solution saline est aussi efficace que les antibiotiques topiques (32).
L’eau de mer est aussi efficace qu’une solution hypertonique associé à des corticoïdes (33).
Chez l’enfant
L’irrigation nasale permet une amélioration des symptômes (rhinorrhée, toux) (29) (30) :
- Jusqu’à 56% de réduction de la toux
- 84% de réduction des symptômes
- Résolution complète des symptômes chez 57,7% des patients après 6 semaines
Une bonne tolérance aux lavage de nez a été évaluée (26) (30).
Enfin, les solutions salines sont aussi efficaces que l’utilisation de spray associé à des antibiotiques (32).
Principe du lavage de nez
Composition du lavage
Un nez ne doit pas être sec : un lavage a l’eau plate assèche le nez, en attirant le sel du nez, ce qui engendre une déshydratation de la muqueuse.
Eviter les solutions maisons, ou le cas échéant utiliser du sel de Guérande et non de cuisine.
Différentes compositions de solution de lavage existent :
- Sérum physiologique
- Eau de mer diluée
- Eau de mer non diluée
- Gros sel + eau
Il convient également de prêter attention à la concentration de la solution de lavage : Isotonique Vs Hypertonique
- Une congestion nasale importante est une contre-indication au lavage de nez, en raison d’un risque d‘otalgie. Dans ce cas, préférer une solution hypertonique, c’est-à-dire plus concentrée (Dans le cas du Respimer, dissoudre 2 sachets au lieu d’un).
- Une solution isotonique permet un respect de la physiologie nasale.
- Une solution hypertonique devient irritante au long cours.
Solutions de lavage nasal disponibles sur le marché
- Eau de mer 100% (Physiomer) = Eau de Mer
- Cl : 5400-6300 mg/L
- Na : 2400-2600 mg/L
- Mg : 1100-1500 mg/L
- Ca : 280-390 mg/L
- K : 44-62 mg/L
- Tampons : 129 mg/L
- Autres : Cu, Zn, Se, Fe…)
- Eau de mer reconstituée (Respimer) = Eau + Sels minéraux
- Cl : 4379 mg/L
- Na : 1128 mg/L
- Mg : 720 mg/L
- Ca : 313 mg/L
- K : 25 mg/L
- Tampons : 68,7 mg/L
- Eau de Mer diluée (Ex : Stérimar) = Eau purifiée 68% + Eau de mer 32%
- Cl : 6633 mg/L
- Na : 3800 mg/L
- Mg : 402 mg/L
- Ca : 140 mg/L
- K : 135 mg/L
- Tampons : 46,2 mg/L
- Sérum Physiologique 0,9% = Eau purifiée + NaCl
- Cl : 5500 mg/L
- Na : 3500 mg/L
Impact de la richesse en minéraux sur la réparation épithéliale (WRS : Wound Repair Speed) (34)
Solution riche en Ca, Mg, K (eau de mer 100% type Physiomer) = 74793,38 mm2/h
Sérum physiologique : 5036,18 mm2/h
Intérêt des ions in vitro
Calcium : Augmente la fréquence du battement ciliaire in vitro (35) (36)
Potassium : Canaux K+ impliqués dans la répartition épithéliale et effet anti-inflammatoire de la lipoxine A4 (37)
Magnésium (38) (39) (40) :
- Diminue l’inflammation locale (dermatite atopique)
- Augmente la porudiction de TGF-B, v-EGF, b-FGF, angiogenèse et cicatrisation (réparation intestinale)
- Diminue la dégranulation et la sécrétion de médiateurs inflammatoires
- Diminue l’apoptose des cellules de la muqueuse respiratoire
Bicarbonates (41) :
- Role tampon : maintien du pH stable
- Diminue l’agrégation du mucus
- Augmente la diffusion du mucus
Sodium (42) :
- Diminue les flux calciques
- Diminue le battement ciliaire
Conclusion : Quelle solution choisir ?
L’eau de mer ou reconstituée présente un intérêt supérieur au Sérum physiologique, notamment en termes de réparation épithéliale
Quelle eau ?
Eviter l’eau du robinet, préférer l’eau minérale du commerce la moins chère si elle est utilisée avec des sels de mer.
Tiédir l’eau salée (elle doit tout de même rester légèrement fraiche au toucher) au micro-onde, afin de mieux supporter le lavage de nez.
Quel dispositif ?
Les dispositifs nombreux, mais aucune étude sur leur efficacité.
Dans tous les cas : utilisation sans pression forte pour éviter tout risque d’otalgie.
Le kit doit être lavé et désinfecté.
Lavage nasal : quelles bases scientifiques ? Apports de la mécanique des fluides (43)
Constat
- Les dispositifs de lavage nasal ont été développés avec peu de données quantitatives objectives
- L’intérieur du nez est peu accessible et les phénomènes ne sont pas visibles
Objectif
- Comprendre comment s’écoulent les fluides dans le nez pour optimiser les dispositifs de lavage nasal
Méthode
- Simulation numérique 3D des écoulements pendant la respiration et le lavage nasal
Résultats
- Vitesse, pression, turbulence, fraction liquide, temps de résidence etc., en tout point du nez et en fonction du temps.
Spray continue basse pression :
Les fosses nasales, constituées comme un labyrinthe, sont remplies d’air : le liquide va passer là où passe l’air, puis ressort de l’autre côté, accompagné d’une chute du débit : il faut donc laver les deux côtés.
Ce type d’irrigation ne permet pas de remplir l’ensemble des fosses nasales, de l’air persiste : c’est la différence entre mouiller le nez et laver réellement. Il faut remplir avec l’équivalent en liquide de 3 à 4 fois le volume de la cavité pour la nettoyer.
Dispositif de lavage grand volume
Le volume de liquide est plus important, suffisamment pour diffuser davantage, remplir l’ensemble des anfractuosités des fosses nasales et ressortir par l’autre narine.
On note qu’il faut un certain temps entre le moment où le liquide rentre et le moment où le sujet sent le liquide, car il y a un décalage lié au remplissage progressif des fosses nasales.
Questions Fréquentes
Que lave-t-on réellement ? Par où la solution passe-t-elle ?
Un spray permet de nettoyer les cavités nasales.
Un dispositif grand volume permet de nettoyer les cavités nasales, le cavum et les méats.
La solution pénètre-t-elle dans les sinus ?
Non, sauf en cas de chirurgie. Il y a lavage des méats mais pas d’entrée de l’eau dans les sinus.
La solution peut-elle rester « coincée » et favoriser les infections ?
NON
Quels sont les risques ? Otites ? Barotraumatisme ?
Barotraumatisme : non, à condition de respirer par la bouche ou de dire « kékéké » tout en lavant.
Otite : NON, pas de passage dans la trompe d’Eustache.
En pratique
L’hétérogénéité des pratiques
On note, selon les professionnels, des variations sur plusieurs points de leur pratique :
- Fréquence
- Volume
- Pression
- Durée
- Orientation
- Produits (dispositifs, solutions)
Lavage nasal : comment bien le faire ? La Méthode Hugues GAUCHEZ
Efficacité et respect du patient
La technique utilisée par le kinésithérapeute doit respecter le bien-être du patient.
Les produits et dispositifs de lavage doivent
- Présenter une efficacité validée scientifiquement
- Etre ergonomique et bien acceptés par le nourrisson ou l’enfant
Dispositif d’administration
- Seringue : attention à l’embout rigide, et la pression doit être très faible
- Pipette :
- Il faut remplir et laver la cavité nasale (2 à 3 cm3) chez le nourrisson, il faut donc au moins 2 pipettes de 5 ml par narine
- Avant 3 mois, la pipette est préférable
- Spray :
- Attention, ne pas utiliser de spray « à gaz », la pression est trop importante
- Préférer un spray à « caoutchouc rétractable » type « Physiomer bébé »
- Utiliser un embout caoutchouc souple, afin de ne pas léser la narine du nourrisson
- Dispositif Grand Volume type Respimer : à partir de 3-4 ans. Avantage : la pression est régulée par l’épaisseur du plastique.
Positionnement de l’enfant et procédé
Démonstration en vidéo chez une enfant de 2 ans
Démonstration en vidéo chez un nourrisson de 7 mois
1. Le nourrisson est positionné en décubitus dorsal sur un plan incliné de 30° vers le haut
2. Des papiers mouchoirs sont placés à côté de la tête du bébé, sur son coté droit
3. Après en avoir vérifié la température, réaliser une pulvérisation sur la main de l’enfant pour lui montrer la douceur du spray et s’assurer que la témpérature est confortable pour l’enfant
4. Délicatement, basculer la tête de l’enfant vers le côté droit. Le regard dirigé à l’opposé du kinésithérapeute.
5. La main droite du praticien saisit l’avant-bras droit du bébé et l’étend, le plaçant en position de « l’escrimeur ».
6. Maintien du bras : le praticien exerce une légère pression sur l’avant-bras droit de l’enfant pour l’immobiliser
7. Contrôle de la tête : l’avant-bras droit du praticien vient au contact avec la joue gauche de l’enfant (sans exercer de pression) lui interdisant de tourner la tête vers la gauche.
8. La main gauche du praticien saisit le spray qui vient reposer sur l’avant-bras droit pour assurer la stabilité lors de l’instillation
9. Le spray, préalablement réchauffé, est apposé ai niveau de la narine supérieure de l’enfant en appui sur le bord externe de la narine.
Ce crochetage narinaire évite tout risque de blesser le septum nasal si l’enfant était amené à bouger.
L’embout nasal du spray, incliné à 45°, doit être dirigé en direction de l’œil opposé de l’enfant.
10. Instillation :
- Actionner le spray et maintenir l’instillation durant quelques secondes. La solution entre par la narine supérieure pour ressortir par la narine inférieure
- Surveiller la tolérance du nourrisson. Le changement du comportement fait interrompre le soin pour le reprendre ultérieurement.
11. La solution entre par la narine supérieure pour ressortir par la narine inférieure
12. La manœuvre peut être répétée de l’autre coté en cas de perméabilité imparfaite
13. Glisser la main gauche sous le menton de l’enfant pour obtenir la fermeture de la bouche après son inspiration de façon à générer une expiration nasale
14. Récupération des sécrétions : la main gauche du praticien récupère les sécrétions à l’aide d’un papier mouchoir.
15. Vérification de la respiration nasale bilatérale
- S’opposer délicatement à l’ouverture de la bouche en réalisant un double menton
- Générer ainsi une inspiration nasale
16. Vérification de la respiration unilatérale
- De la même façon, réaliser une fermeture délicate de la bouche
- Fermer la narine droite à l’aide de l’index. Puis répéter le geste pour la narine gauche
Éducation Thérapeutique
Il est primordial de permettre aux parents de maitriser le geste – bien toléré et efficace – par l’éducation thérapeutique. Cela implique d’accompagner le geste, de guider les parents, et non pas seulement de démontrer.
Validation de la méthode
Cette méthodologie de lavage nasal a fait l’objet d’une publication (soumise, en cours de validation), par des Kinésithérapeutes et ORL.
Conclusion
Le nez est un organe incontournable.
Il doit être considéré comme un problème de santé publique.
Le lavage nasal n’est pas une option.
Les recommandations internationales sont en faveur du lavage nasal.
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L’Association des Kinésithérapeutes Pédiatriques du Territoire Normand
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